FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (IIb)

Insuficiencia Cardiaca Aguda: Uso de diuréticos

Los diuréticos siguen siendo la piedra angular en el tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca, en ocasiones inicialmente la administración de diuréticos del asa por vía intravenosa es preferida, debido a la mala absorción de la forma oral en presencia del edema intestinal. En el caso de pacientes con fallo cardiaco hipertensivo y leve retención de líquidos, pueden ser de utilidad los diuréticos tiazidicos debido a sus efectos antihipertensivos más persistentes (Hunt, et al., 2009).

En el estudio realizado por Felker et at, encontraron que no habían diferencias significativas en los cambios sintomatológicos y la función renal con la administración de la furosemida, por via intravenosa en bolos o infusión continua, tampoco con la administración de bajas o altas dosis, en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada (Felker, et al., 2011). La dosis y la frecuencia de la administración del diurético dependerán de la respuesta después de 2 a 4 horas de la primera administración (Dumitru, 2014), si la respuesta es inadecuada, un incremento en la dosis y/o la frecuencias pudieran ayudar a mejorar la diuresis.

La resistencia a los diuréticos se diagnostica si persiste el edema pulmonar a pesar de:

·         Repetidas dosis de furosemida 80 mg o

·         Más de 240 mg/24hr de furosemida o

·         Terapia combinada de diuréticos (diuréticos del asa con tiazidicos o un antagonista de la aldosterona).

En caso de resistencia diurética se necesita la reevaluación del estado volumétrico, los niveles de sodio, la ingesta de agua, y el estado hemodinámico. Esta resistencia diurética es un efecto conocido por el uso prolongado de diuréticos; dentro del enfoque para manejar y prevenir la resistencia a los diuréticos esta el aumento en doses y/o frecuencia, la restricción del sodio o ingesta de agua, administración por vía IV en forma de bolos o infusión continua, y la combinación de diuréticos (Kramer, Schweda, & Riegger, 1999). Además, la resistencia diurética está considerada un predictor independiente de mortalidad en pacientes con fallo cardiaco crónico (Nueberg, et al., 2002).

Alternativas estratégicas como la hemodiálisis o la ultrafiltración, pueden ser usadas para superar la resistencia a diuréticos (Costanzo, Saltzberg, O'Sullivan, & Sobotka, 2005). Otros agentes como los antagonistas de la vasopresina y bloqueadores de los receptores de la adenosina, pueden ser usado para asistir a los diuréticos.

La transición a la terapia oral se puede plantear cuando el paciente este cerca de un estado euvolumétrico,  las dosis orales es generalmente similar a las IV, en muchos casos 40mg de furosemida son equivalentes a 20 mg de torasemide y 1 mg de bumetadine. El peso, síntomas y signos, el balance de fluidos, niveles electrolíticos, y la función renal tienen que ser monitoreados con atención diariamente.

 

Bibliography

 

Costanzo, M., Saltzberg, M., O'Sullivan, J., & Sobotka, P. (2005). Early ultrafiltration in patients with decompensated heart failure and diuretic resistance. J Am Coll Cardiol, ;46(11):2047-51.

Dumitru, I. (2014, april 23). Medscape.com. Retrieved from emedicine.medscape.com: http://emedicine.medscape.com/article/163062-treatment#aw2aab6b6b4

Felker, G., Lee, K., Bull, D., Redfield, M., Stevenson, L., Goldsmith, S., . . . O'Connor, C. (2011). Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med, ;364(9):797-805.

Hunt, S., Abraham, W., Chin, M., Feldman, A., Francis, G., Ganiats, T., . . . Yancy, C. (2009). 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed . J Am Coll Cardiol, ;53(15):e1-e90.

Kramer, B., Schweda, F., & Riegger, G. (1999). Diuretic treatment and diuretic resistance in heart failure. Am J Med, ;106(1):90-6.

Nueberg, G., Miller, A., O'Connor, C., Belkin, R., Carson, P., Cropp, A., . . . Packer, M. (2002). Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J, ;144(1):31-8.